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軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認申請書

最終更新日:2023年12月15日

軽度者の福祉用具貸与に関する申請書です。

 福祉用具貸与では、原則軽度者の利用者は、特殊寝台や車いすなどの福祉用具の貸与ができません。
しかし、医師の医学的な所見及び適切なケアマネジメントを通して、その必要性を判断し確認書を提出し市の承認後、例外的に貸与が可能となります。
 確認書は原則、利用期間の開始前に提出してください。
 利用後の確認申請の場合は福祉用貸与の例外給付遅延理由書の提出をお願いします。
(やむを得ない理由と判断できない場合は、申請を受理した日からとなります。遡及はできませんのでご注意ください。)

軽度者の福祉用具貸与に関する届け出一覧
軽度者の福祉用具貸与における例外給付の確認申請書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。確認依頼申請書(ワード:15KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護情報提供書(ワード:19KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。例外給付アセスメントシート(エクセル:13KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。例外給付アセスメントシート(記入例)(PDF:159KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。福祉用具貸与の例外給付遅延理由書(ワード:14KB)

  • 新規申請・区分変更時は、暫定プランで確認申請書等を提出し認定結果後、軽度者の場合には再度、本プランでの確認申請書等の提出が必要です。
  • 確認申請書等の提出が必要であるにも関わらず提出されていない場合、 さかのぼって福祉用具貸与費の返還を求める場合がありますので、ご注意ください。
  • あくまで軽度者への貸与は原則保険給付対象外であることを踏まえ、適切なケアマネジメントのもとに運用を行うこと。

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お問い合わせ

健康福祉部 高齢介護課
〒496-8686 愛知県津島市立込町2丁目21番地
電話番号:0567-24-1111

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